新型コロナウイルスと誤嚥性肺炎
年末より新型コロナウイルスの第8波が猛威を奮っています。不幸にも亡くなる方が急増しています。そんな中、興味深いニュースを目にしました。
https://news.yahoo.co.jp/byline/kuraharayu/20221229-00330382
高齢者施設でクラスターが相次いでいますが、コロナウイルス感染後に誤嚥性肺炎を発症する方が増えているようです。この記事にもある通り、細菌性肺炎であり、コロナ禍初期の肺炎とは異なっています。つまり、コロナ感染後に臥床時間の延長によるフレイルから嚥下障害が進行し、誤嚥を繰り返した結果、新たな細菌性の感染症に発症したということでしょう。
https://www.jstage.jst.go.jp/article/naika/109/10/109_2142/_article/-char/ja
加齢に伴う咳反射の低下と誤嚥性肺炎の関係についてはこちらの論文に詳しく記載されています。嚥下機能の予備能力が低下した場合、呼吸状態が重要になってくることは一般的に言われており、私も同意するところです。しかし、咳反射がコロナウイルスで亢進するのであれば、誤嚥性肺炎が増えている状況と矛盾してはいます。
また、私個人の見解ではありますが、これらの二次的感染症は、クラスターによる施設環境の変化も原因にあるのではと考えています。感染拡大を防ぐため、個室での食事対応となる施設が多いですが、目が届かない環境は患者さんの変化に気付きにくいものです。たとえ定期的にラウンドを行っていてもです。加えて職員の感染による人員不足から、業務の逼迫や連携のゆるみが生まれます。当たり前に出来ていた日々のケアが忘れられることもあるでしょう。施設内での感染拡大という非常事態において、いかに利用者さんを守っていくかは今後の課題だと思います。
誤嚥性肺炎に限れば、口腔ケアを適切に行うだけでも変わると思います。誤嚥したものに含まれる細菌は、多くは口の中にいます。絶対ではないですが、口の雑菌が減った分だけ、肺炎リスクは減少すると考えられています。
武田鉄矢の今日の3枚おろし
はるは車通勤です。車の運転中、はるの楽しみになっているのが、ラジオの視聴です。定番の番組は「武田鉄矢の今日の3枚おろし」です。
この番組は、高校生のころに聞いていましたが、大学生になってからずっとご無沙汰でした。それが、数年前から車通勤となり、聞き始めたのです。アシスタントも水谷加奈さんがずっと続けられており、懐かしさでいっぱいでした。
しかし、まな板の内容はあのころと随分変わりました。高校生のころは、当時放送されていた「三年B組金八先生」、海兵隊、そして、司馬遼太郎作品への思い入れでした。はるは高知県に住んでいますが、幕末にはあまり関心はありません。しかし、武田鉄矢が解説する内容は、とても生生しく躍動感あるものでした。また、教師のイメージが強い武田さんの口調は、高校生のはるにとって説得力があるものと感じました。
今は昭和へのノスタルジーと時事問題、そして老いについての話が中心です。脳と体の関係や認知症など、ご自身の年齢からくる関心事が反映されてるのでしょう。中でもアンディッシュ·ハンセンの著書は度々登場します。運動が海馬の働きと大きく関わりあっているお話は、とても興味深いです。
朝の情報番組は、気分のリセットにも繋がり、毎日楽しませてもらっています。
そういえば、某投資セミナーが武田鉄矢をイメージキャラクターにしていますね。老後2000万円問題が騒がれるなか、人生を切り開く資産形成の伝授者として、うってつけだと思いますよ。
嚥下と姿勢
高齢者施設でお仕事されている方の中には、利用者さんの車椅子が変わった、離床が困難になったなど、姿勢を巡る環境が変わると食事でむせることが増えたという体験をされた方がいらっしゃるのではと思います。はるも何度も経験し、その度に嚥下と姿勢の重要性を考えさせられました。
出典 姿勢から介入する嚥下障害
いわゆる嚥下筋群は、良肢位のときにその機能を果たします。しかし、首や体幹が安定しないとき、その役割は頸部を支えることに変わり、本来の機能、つまりスムーズな飲み込みが起きなくなります。また、坐位の崩れから骨盤が後傾すると、脊椎から連続性があるため頸部が後屈し、首がつきだした姿勢になります。
出典 姿勢から介入する嚥下障害
頸部の伸展は2つの点で誤嚥のリスクが上がります。１つは口腔内から気道まで直角となるため、そのまま食べ物が気道に入り込みやすいことです。
出典 姿勢から介入する嚥下障害
もう１つは、嚥下筋群の筋収縮が起きにくくなることです。飲み込みのときに、喉頭挙上に働く、いわゆる舌骨上筋群は、舌骨より上にあり、飲み込みに合わせて喉頭を引き上げます。頸部が伸展していると、上部に引き伸ばされ収縮が起きにくくなります。また、嚥下後に喉頭をもとの位置に戻す舌骨下筋群があり、胸骨や肩甲骨から舌骨に伸びています。これらも引き伸ばされるため、互いに引っ張りあっています。そのため、喉頭が十分挙上せず、誤嚥の原因となるのです。
出典 姿勢から介入する嚥下障害
しかし、私達はいつもよい姿勢で食事をしている訳ではありません。背中を丸め、よそ見をし、寝そべった姿勢でお菓子を摘むこともあるでしょう。しかし、むせることは限られています。なぜ高齢者はむせるのでしょう。それは、予備の低さにあります。人間は年齢を重ねるなかで、若年期より2頚椎ほど喉頭が下垂すると言われます。また、加齢に伴う筋力低下から、飲み込みの力も弱くなっていきます。だからこそ、高齢の方には安定していて、なおかつニュートラルな頸部の状態で食事を取ってもらうことが必要なのだと考えています。
長くなりましたがお付き合い頂きありがとうございました。姿勢と嚥下の話は奥深いので、いずれ続きを書きたいです。
参考文献
オルカン？S＆P500？
はるは昨年から投資を始めました。最初は銀行員に勧められて始めましたが、今では証券会社を乗り換え、おやつや外食を我慢してお金を浮かせ投資するハマりっぷりです。仕事は大きな生きがいですが、生活のために働き続けるのは、やはり苦痛です。早く経済的自由をゲットしたい。
今の投資先はインデックス投資の投資信託です。始めたときは、全世界株式に興味津々でした。昨年の始めは、中国がいずれ米国を追い越す上に人口増加が見込まれる新興国の市場が含まれる方が、将来性があると感じたからです。
しかし、ウクライナ戦争を巡る各国の対応を見て考えが変わりました。日本は将来安全が脅かされる国に囲まれています。ウクライナの人たちが受けた受難は、我々が受けることになるかもしれません。そうなったとき、たとえ微々たる金額でも、私が投資という形で使ったお金が、災いとして返ってくると思うとあまり良い気がしません。その点を考えたら、地域は限定されますが、今後も安定成長が見込まれる米国S＆P500連動商品が良いのではと思いました。とはいえ、投資に絶対はありません。納得のいく形で、長く継続したいです。
両学長のリベラルアーツ大学ではいつも勉強させてもらっています。12月のお金のニュースでは、アメリカの優位性は変わらないようですね。https://liberaluni.com/
ゼロコロナ政策もそうですが、新興国は行政が経済活動の足を引っ張りすぎている感はあります。中国からトルコに欧米資本が移りつつあり、新たな投資先として人気が集まっています。短期的に利益を出すには良いですが、まだまだ素人の私は、長期的に安定性が見込まれる商品を選びたいです。
コックドール
はるの唯一の趣味は食べ歩きです。
毎週食べに行くところを考えるのが日々の原動力です。
食べるって偉大！利用者の皆さんにも、少しでも長く食べる楽しみを味わってもらいたいです。
今週は高知市追手筋にあるコックドールさんにお邪魔しました。
コックドールさんは私が高校生の時から変わらず追手筋にある洋食屋さんです。それもその筈。親子三代で続けられているとか。しかし、はるは気になりながらも一度も来店したことがありませんでした。理由はどこでも食べられるメニューと感じていたからです。しかし、最近知る人ぞ知る名店だったと知り、ぜひ行かねば！と思っておりました。早速入店です！
店内は決して新しくもおしゃれでもなく、昔の洋食屋さんはこんあだったんだろうな。といった感じです。ゆったりとしたソファーがあり、コロナ禍でも広々としたお席で落ち着いて過ごせます。窓からは追手筋の道行く方が見えます。
お料理が来ました。ハンバーグにカニクリームコロッケにエビフライと、定番メニューが全ていただけます。2500円と少しお高めですが、ここは好きなものを頂くものです。
ハンバーグは肉汁がすごいです。家でもハンバーグを作りますが、ここまでジューシーで柔らかく出来るものなんですね。赤ワインのソースがとてもお肉と合います。ちなみに、白いものはマッシュポテトではなくポテサラでした。
そして、カニクリームコロッケです。中のカニは、おそらくズワイガニの身をそのまま使っています。カニそのものの風味はありませんが、触感ははっきりとありとても贅沢です。トマト味のソースともよく合います。隣のエビフライも、大振りで衣も薄く、とても食べ応えがありました。
そして、これだけ食べても甘いものは欠かせません。最後はカスタードプリンを頂きました。日頃食べるトロっとしたプリンとは違い、昔ながらの固いプリンです。どこか懐かしい。
御馳走様でした。充電出来て大満足です。
来週も頑張ろう！
SK式食事場面嚥下機能アセスメント
はるの職場は老健です。病院併設の施設ですが、いわゆる嚥下造影（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）は行っていません。そのため、食事観察や水飲みテスト、口腔機能評価など機器を使用しない方法で嚥下機能の評価を行っています。はるは通常、食事評価と並行して、「MASA 日本語版嚥下障害アセスメント」と言われる評価を取らせてもらっています。この評価一つで、認知機能、発声発語器官の機能評価を行いながら、嚥下の各期の病態を細かくとらえることが出来るため大変重宝しています。
しかし、この職場では認知機能が進行し、指示理解がほとんど困難な利用者様も多数いらっしゃいます。そのため、食事評価のみでどこまで機能評価の精度を上げていくかがはるの積年の課題でした。
そんな中、言語聴覚研究VOL.19 No.4『食事場面における嚥下機能評価法（SK式食事場面嚥下機能アセスメント）の信頼性と妥当性の検討』という論文を目にしました。ＳＫ式とは、この評価法を開発した「社会医療法人共愛会（Socal medical corporation Kyoaikai）」の頭文字を取ったものとのことです。
「より詳細な評価法として嚥下造影検査や嚥下内視鏡検査がある。～略～これらの検査は認知機能が低下した患者では、検査時の結果と実際の食事場面の評価に相違があることを経験する。～略～訓練の成果を判定するためにこられの検査、いわゆる出来る能力の評価は重要であるが、実際の食事場面で安全に食べられているかを評価するしている能力の評価も重要である。（論文より抜粋）」
まさしく私が感じていたことであります。ちなみにネットでも無料でダウンロード可能です。
- SK式 食事場面 嚥下機能アセスメントシート（自己摂取版）
- SK式 食事場面 嚥下機能アセスメントシート（食事介助版）
- まず私が感じたことは、MASAや摂食嚥下リハ学会の作成評価マニュアルの内容を取り入れられており、①呼吸などの全身状態、歯列、姿勢、コミュニケション能力など導入部分も取りこぼしなく含まれている。②各期に合わせ細かい評価の段階が設けられている③観察のみで行えるため、全項目認知機能が低下した方も評価可能④紙一枚で点数化まで出来る。こんなところでしょうか。MASAとの強い相関関係も認められており、手順が簡便であるため経験年数により評価が分かれないという面で優れているとも思われます。一方で食事場面を対象としているため、経口摂取を開始する場面での機能評価が対象となっていないことや、点数化された重症度をいかに臨床に生かすかなどが課題になってくるものと考えます。徐々に実施件数が増え運用方法が出来上がってくるのでしょう。その一助になるべく実践していきたいと思っています。
お付き合いいただきありがとうございました。
MASAのスコアシートもネットで掲載されています。マニュアル化もされていますが、そちらは書籍として販売されています。
MASAスコアシート.indd (ishiyaku.co.jp)
摂食嚥下リハ学会公式の嚥下評価マニュアルです。
assessment2019-announce.pdf (jsdr.or.jp)
ご挨拶
はじめまして。老健一人職場で働くSTのはると申します。
これまで同職種がいない職場だったので、STの役割は明確になっていませんが、組織と利用者様を支えられる人材になるよう孤軍奮闘しています。
このブログでは、学習中の資格試験の勉強法や、書籍や文献のこと、臨床で気になったことなど書いていきます。今年は福祉住環境コ-ディネイタ-2級試験を目指しています。来年以降も上級介護口腔ケア推進士、呼吸器ケアの資格やケアマネに挑戦する予定です。老健は回復期リハとは違い、専科以外の広い知識も求められます。
もう一つの目標は、今後13年かけて投資と節約で4000万円貯め、セミリタイアを達成することです。
理由は2つあります。一つははる自身の特性からです。はるはこの仕事についていますが、人付き合いが極端に苦手です。今は利用者さんの笑顔や、理解ある方々に支えられ、何とか働かせて頂いていますが、思わぬトラブルに苦しめられることもときどきあります。年齢を重ね、状況の変化に自身が耐えられなくなったとき、経済的な不安なく余生を過ごせる糧が確保出来たらと思っています。すでに数年分の生活費を貯めており、私の精神安定剤になっています。
もう一つは、はるママのためです。とてもアクティブな人で、旅行に趣味にと余生を謳歌していますがすでに70歳。10年でどんな変化があるか分かりません。一時休職して通院したりと、随分心配を掛けました。なので、人の手が必要になったとき、家で長く過ごせるよう、私が職を離れても生活出来る状況にしたい。
長くなりましたか、よろしくお願いします。
